ESC 2026丨Jasper Boeddinghaus教授：0/1小时路径虽安全，但仍需优化整体急诊流程缩短急诊停留时间
尽管指南推荐0/1小时路径用于急性胸痛及疑似心肌梗死患者的评估，但其在临床实践中的落地仍面临诸多阻碍，相关临床研究也较为有限。ESC 2026期间，HOTLINE 4专场公布了两项重要研究：PRECISE-MI随机对照试验及一项荟萃分析，共同探讨了0/1小时路径的安全性与有效性，为临床实践提供了新的证据。我们特别邀请巴塞尔大学医院Jasper Boeddinghaus教授，作为PRECISE-MI研究的共同第一作者及荟萃分析的汇报者，对这两项研究进行深入解读，以期为优化心肌梗死诊断路径提供新的启示。
POCKETIN：最初为什么要针对0/1小时路径开展这项研究？您和团队希望通过这两项研究解决哪些尚未满足的临床需求？
Jasper Boeddinghaus教授：2015年ESC指南首次推荐0/1h路径用于评估因急性胸痛活或疑似心肌梗死而就诊于急诊科的患者，至今已超过十年。但在指南推荐后的几年中，该路径在临床实践中的普及却十分缓慢，仅在澳大利亚开展过一项临床研究，评估该路径的安全性和有效性。因此，该路径在全球不同医院和医疗体系中应用的安全性和有效性仍存在一定的不确定性。此外，当前0/3h路径仍被应用于全球许多医疗中心，这也促使我们于2018年开展了PRECISE-MI试验，希望通过一项规模足够大，证据等级足够高的随机对照临床研究，证明0/1h路径在安全性上非劣于0/3h路径，且有效性更优。
POCKETIN：0/1小时路径在主要安全性终点上达到了非劣效，但急诊科停留时间并未缩短。造成这一结果的主要原因是什么？哪些因素影响结果？
Jasper Boeddinghaus教授：PRECISE-MI试验有两个主要终点，主要安全性终点为30天内新发1型心肌梗死或全因死亡；主要有效性终点为急诊室停留时间。在该研究中，我们证明了0/1h路径的安全性，即0/1h路径在安全性终点方面不劣于0/3h路径，安全性终点事件发生率方面二者相当，（1.1% vs.1.2%）。但令人惊讶的是，在有效性结局方面，二者表现出惊人的一致，两组中位急诊室停留时间均为309 min。既往指南推荐0/1h路径的前提便是希望能进一步缩短急诊停留时间，但本次发布的研究却未能证明这一关键点，对于临床实践而言是非常重要的发现。究其背后原因，影响急诊停留时间不仅仅是更早采集血液样本这一操作，虽然采集血样更早，但也要保证医师能更早查看结果。可以想象，在中国，大型医疗中心的急诊科也非常繁忙，医护人员不堪重负，世界各地也存在医疗人员短缺的现象。因此，即使已经排除心梗风险，也很难让患者立即离院。需要明确的是，0/1h路径的目的是评估疑似心梗患者，但即使心梗被排除，患者也需要其他类型的检查；而在0/3h路径中，由于时间差更多，或许有时间完成这些额外检查。因此，在单纯的0/1h路径以外，仍存在很多因素会影响急诊停留时间。
POCKETIN：荟萃分析中0/1小时路径组仅有57%的患者完成了第二次肌钙蛋白检测。这一比例是否影响了研究结果的解读？
Jasper Boeddinghaus教授：在PRECISE-MI研究中，完成第二次血液检测的患者比例约为60%，但需要关注的核心问题是何时进行了第二次血液检测。在本研究中，首次采血后40-100 min之间进行二次血液检测的患者比例仅为30%。这一结果表明，理论上并非所有患者均需在0/1小时路径中进行第二套血样检测。若截断值极低且胸痛发作已超过3小时，部分患者可直接排除心肌梗死。然而在实际临床实践中，许多患者仍接受了第二次肌钙蛋白采样。但即使实施了0/1小时路径，医生有时仍不进行第二次肌钙蛋白检测，其原因在于医生可能认为心肌梗死总体风险较低、症状不典型、心电图表现正常，因而判断无需第二次检测，甚至可直接让患者离院。这亦是本研究的一项重要发现：尽管路径在理论上推荐进行第二次肌钙蛋白检测，但并非所有患者均实际接受了该检测。
POCKETIN：早期实施医院和晚实施医院之间的结果是否存在差异？这种设计对结果的解读有何影响？
Jasper Boeddinghaus教授：PRECISE-MI研究采用阶梯楔形整群随机设计，以避免1:1随机分组可能对患者带来的伤害。我们在组内观察了早期实施是否使安全性随时间变化，以及有效性。结果显示，未观察到任何差异信号。即使早期实施路径的中心，也没有信号表明急诊停留时间随时间下降。虽然我们的假设是医生和护士在临床实践中学习使用该路径后，有效性会提高，但事实并非如此。
POCKETIN：0/1小时路径未能缩短急诊科停留时间，这是否会对其在临床实践中的推广和应用造成冲击？您如何看待指南推荐与实际落地之间的差距？
Jasper Boeddinghaus教授：从本次发布的研究中我们可以看到，0/1h路径的安全性令人安心。但同时也需要注意到仅仅通过实行0/1h路径，而不改变急诊科基础设施或组织流程，并不能缩短急诊停留时间。这也提示我们，对于目前仍使用0/3h路径，并且对现状满意的中心，并没有特别的理由需要立即改为0/1h路径。
POCKETIN：展望未来，您认为在疑似心肌梗死的诊断路径领域，还有哪些关键问题需要进一步研究？未来的研究设计应重点关注哪些方向？
Jasper Boeddinghaus教授：通过本次发布的研究我们可以看到，0/1小时路径及其他路径的表现受年龄、慢性肾脏病和冠心病影响，但这些因素本质上只是影响了心肌肌钙蛋白浓度，因为该路径正是基于心肌肌钙蛋白，而心肌肌钙蛋白又受年龄、性别和潜在心脏疾病的影响。因此，根据年龄、性别、肾病等提出五种不同阈值并不会真正有帮助，因为在临床实践中很难应用。使用机器学习工具，整合所有这些不同因素，考虑其影响，进而为个体患者提供心肌梗死的概率或许是一个不错的解决方案，但我们仍缺乏前瞻性随机试验来比较此类机器学习算法与当前临床实践中使用的路径。
目前我们对所有急诊患者应用相同的心肌肌钙蛋白阈值，因此未来转向更个体化的方法，摆脱必须在固定时间点测量的固定心肌肌钙蛋白浓度，可能是一个重要方向。机器学习工具可能有助于实现这一点。另一个可能需要进一步研究的特定人群是所谓的观察区，即中危患者，因为在这些患者中，我们知道他们未来事件风险高，有许多潜在心脏疾病，但很难挑出那些需要进一步心脏影像学检查的患者，我们需要有创血管造影，希望证明可以改善结局。我认为这绝对是未来研究应关注的方向。
