术后谵妄的中医干预策略及研究进展-MedSci.cn
【综述】
术后谵妄（postoperative delirium, POD）是老年患者围手术期最常见的严重并发症之一。在中国，≥65岁手术患者的POD发生率为11.1%。POD不仅会延长住院时间、增加医疗费用，还使围手术期病死率升高2~3倍，已成为影响老年手术患者术后转归的关键问题。目前西医对POD缺乏特效治疗手段，临床多采用低剂量抗精神病药物对症治疗，但这类药物不良反应多（如锥体外系症状）且不能逆转疾病预后，因此亟须多元化的防治策略来降低POD发生率和推进患者加速康复。
近年研究表明，POD是多种因素共同作用导致的复杂神经功能紊乱，其机制包括全身炎症反应、中枢神经炎症、神经递质失衡、脑网络连接功能紊乱等。手术应激可激活外周免疫炎症反应，导致炎症因子（白细胞介素‑6、肿瘤坏死因子‑α等）释放，引起血脑屏障通透性增加和胶质细胞过度激活，诱发类似阿尔茨海默病的病理改变。胆碱能神经通路抑制及多巴胺能过度激活与POD的发生、发展密切相关，特别是老年人并存中枢胆碱能功能减退，更易发生POD。术前弥散张量成像研究显示，POD患者术前即存在脑微结构完整性下降及结构连接异常，提示术前脑结构脆弱性可能增加POD的发生风险。此外，有研究显示，POD患者存在肠道菌群及血浆中特定代谢物水平改变（如术后Parabacteroides distasonis丰度升高）与POD发生相关，提示肠道菌群‑代谢物轴可能参与POD的发生、发展。以上研究发现丰富了对POD发病机制的认识，但由于POD病理生理机制复杂，目前尚缺乏特异性强、疗效确切且可标准化推广的POD药物防治措施。
引人注目的是，中医疗法在围手术期谵妄的防治中展现出独特优势。中医强调人体内外环境的平衡与调节，以“天人相应、形神一体”为指导思想，认为POD与气血亏虚、脏腑失调、经络阻滞相关，终致神明失养。中医在POD的防治中形成了多种特色干预手段，包括中药疗法、穴位刺激疗法、情志调摄和身心干预。基于此，本文系统梳理近十年国内外研究证据，按上述三类干预手段分别从临床疗效、应用要点、潜在机制三个维度进行归纳，提炼围手术期可执行的干预建议。
1 文献检索
于2025年5月至2025年8月在PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据库和中华医学期刊网等数据库进行检索。检索限定纳入文献发表时间为2015年1月1日至2025年8月31日，语种为中文或英文。英文检索词：“postoperative delirium”“perioperative neurocognitive disorders”“postoperative cognitive dysfunction”“acupuncture”“electroacupuncture”“transcutaneous electrical acupoint stimulation/TEAS”“auricular acupuncture/acupressure”“traditional Chinese medicine/TCM”“Chinese herbal medicine”“herbal formula/decoction”，并结合MeSH词“medicine，Chinese traditional”及“drugs，Chinese herbal”。中文检索词：“术后谵妄”“围手术期神经认知障碍”“术后认知功能障碍”“中医/中药/方剂”“针刺/电针”“经皮穴位电刺激”“耳穴”，并以AND/OR等逻辑运算符进行组合。文献纳入标准： ① 研究内容与中医防治POD相关； ② 研究类型为临床观察研究、随机对照试验、系统综述或基础实验研究； ③ 文献为中文或英文全文，具备明确研究方法与结果。排除标准： ① 研究对象非POD人群； ② 无明确中医干预措施或未涉及中医理论分析； ③ 会议摘要、重复发表、数据不全文献； ④ 未公开发表资料。由两名作者独立完成摘要初筛及全文复核，分歧通过讨论达成一致。本研究为叙述性综述。
2 中医特色干预手段及其作用机制
2.1 中药疗法
2.1.1 临床应用与疗效
中药治疗POD强调补气血、调脏腑、通经络的整体调节。近年来多项临床观察与研究报道了中药对POD的防治作用。楚腊梅将逍遥散加味用于老年髋部骨折患者以预防POD（入院至术后7 d，手术当日停用），在补益肝脾、养血安神的基础上取得了较好的效果。髋部骨折及手术耗伤正气，多见痰浊郁结化火，上扰清窍证候倾向。唐亨方报道癫狂梦醒汤对改善老年下肢骨折患者急性烦躁、幻觉妄想、睡眠紊乱具有一定优势。李希文等对中药防治人工关节置换术患者POD的用药规律进行数据挖掘发现，常用药物多归属于天王补心丹的组成（如当归、人参、麦冬、生地黄等）。临床研究亦提示，天王补心汤可取得与常用抗精神病药奥氮平相似的疗效，且嗜睡、锥体外系反应等不良反应较少。现有研究涉及逍遥散、癫狂梦醒汤、天王补心方、酸枣仁汤等方剂，主要用于POD高风险或已发生POD患者的辅助干预；总体提示可改善POD相关结局，但证据等级仍受样本量与结局指标异质性限制（表1）。
2.1.2 用药时机与疗程建议
中药疗法以“预防+术后短程巩固”和“发生后即刻干预”两种思路为主。髋部骨折研究中，患者于入院评估后即开始口服中药制剂，持续至术后3~7 d。对于择期手术的POD高危人群（高龄、既往认知损害、睡眠障碍、疼痛控制欠佳等），可考虑在术前1~3 d启动预防，并延续至术后72 h。在去除诱因并对症治疗后，POD治疗应尽早辨证用药，疗程一般为5~7 d，并结合患者恢复情况逐步减量停药。围手术期应用中药疗法时应重视安全性评估，重点关注出血风险、肝肾功能变化及潜在药物相互作用。
2.1.3 潜在机制
需要注意的是，中药疗法的临床效应往往来源于“方‑证‑效”整体协同，同时也可通过解析关键活性成分辅助解释其现代生物学基础。逍遥散侧重于肝郁脾虚、气血不足倾向患者的调理；癫狂梦醒汤适用于痰热夹瘀、心神被扰所致躁扰的患者；天王补心丹更适用于阴血亏虚、虚热内扰而心神不宁的患者；酸枣仁汤则以养血安神、改善睡眠为主，常用于心肝血虚、虚烦不寐的患者。不同选方反映了中医“同病异治”的辨证分层思路，为围手术期个体化干预提供了理论依据。
人参皂苷具有抗炎与神经保护作用，可缓解Aβ诱导的小胶质细胞炎症与凋亡反应；麦冬的活性成分麦冬多糖可通过抗氧化、抗凋亡发挥神经元保护效果，对改善认知功能、抗疲劳亦有一定潜力；此外，人参、黄芪等成分被报道可下调炎症因子水平，减轻外周炎症对血脑屏障及中枢胶质细胞激活的影响。
中药防治POD具有多靶点、网络调节的特点： ① 可通过抗炎、镇静、促眠发挥神经保护作用，安神类中药所含皂苷、酯类成分（酸枣仁、柏子仁、远志等）可调节γ‑氨基丁酸能神经传递，改善睡眠与脑功能； ② 可调节神经递质平衡，天王补心丸等方剂通过滋阴养心、清热安神，可调节5‑羟色胺、多巴胺等递质水平，改善神经元兴奋‑抑制失衡； ③ 能改善脑循环与代谢，活血化瘀药（如川芎、桃仁）能扩张脑血管、提高脑组织灌注、减轻术后脑缺血/缺氧； ④ 相关研究显示，网络药理学可从整体层面解析中药多成分、多靶点、多通路的作用特征，有助于阐明中药干预POD相关神经炎症、递质失衡和认知功能障碍的潜在机制。
2.2 穴位刺激疗法
2.2.1 概念界定、穴位选择及临床效果
穴位刺激疗法是在POD防治中应用广泛的非药物手段。“针刺”指传统毫针刺入穴位并行针得气；“电针”指在针刺基础上连接电针仪输出电脉冲刺激；“经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS）”指在穴位皮肤表面贴敷电极片进行电刺激，为无创替代方式；“经皮神经电刺激”多作用于神经分布区而非严格穴位，故本文不与TEAS混用；“耳穴刺激”包括“耳穴贴压”和“耳穴揿针”等方式，前者通过贴敷籽粒或磁珠后按压刺激耳穴，后者通过留置微型针具进行持续刺激。与中药全身性调节不同，针灸更强调通过特定穴位刺激实现靶向调神、扶正与通络。
穴位选择多以“调神‑补虚‑通络”为纲，既要宁心安神，又要扶助正气、活血通经。“醒脑开窍法”常选用百会穴配合内关穴，通过“从阳引阴”达到开窍安神之效。百会穴为督脉要穴，位居巅顶，乃诸阳经会聚处，刺激百会穴有升提清阳、开窍醒神的作用，可促进大脑皮质功能恢复；内关穴属心包经，可宁心安神、和胃降逆并调节自主神经。此外，足三里穴作为足阳明胃经合穴，有补益气血、扶正祛邪、调节免疫炎症反应的作用；合谷穴可疏风解表、镇痛镇静，常与内关穴、足三里穴等配伍应用。
近年研究显示，针刺、电针、TEAS、耳穴刺激等可降低老年患者POD发生率、缩短POD持续时间，并在一定程度上改善睡眠质量、疼痛与早期认知功能（表2）。
2.2.2 治疗时机与参数选择
疼痛、睡眠不足、系统性炎症反应、大量阿片药物使用等均是POD的危险因素。中医防治POD的发生、发展贯穿围手术期全程： ① 术前，POD高风险患者可在术前1~3 d开始干预，重点改善睡眠质量、缓解焦虑、减轻炎症反应； ② 术中，TEAS或电针刺激通常于麻醉诱导前30 min启动，持续至手术结束，以减少麻醉药用量、减轻应激反应及炎症反应； ③ 术后，对于POD高危或已出现认知波动的患者，可在麻醉恢复室/重症监护治疗病房（intensive care unit, ICU）早期继续实施短程穴位刺激，并可联合“耳穴刺激”以疏通经络、调整睡眠。
临床研究多采用疏密波（2 Hz/10 Hz或2 Hz/100 Hz）以兼顾镇痛、镇静与自主神经调节。单次刺激时间多为20~30 min，选择患者能耐受的强度。TEAS调整至出现“得气感”或可耐受的轻度肌肉颤动/麻胀感。Fan等在腹部大手术老年患者研究中，于麻醉前30 min至术毕给予双侧合谷穴、内关穴、足三里穴TEAS（2 Hz/10 Hz 疏密波，5~20 mA），并联合术后耳穴贴压，显着降低POD发生率。Ding等比较不同TEAS干预时点的干预效果，结果显示“术前1 d+术中”优于仅术中单次刺激。需注意的是，TEAS等电刺激干预应结合患者皮肤完整性、起搏器/除颤器植入、癫痫史等情况评估禁忌证，并在监护下规范实施。
2.2.3 潜在机制
针刺、电针、TEAS、耳穴刺激防治疾病的机制是近年的研究热点。现代医学研究从神经生物学层面提供了一些解释。Meta分析结果显示，穴位刺激可显着降低患者术后血清白细胞介素‑6、肿瘤坏死因子‑α等炎症因子及S100β等神经损伤标志物水平。针刺内关穴、神门穴等宁心穴位可以增强迷走神经活性，触发胆碱抗炎通路，从而减轻术后全身炎症反应对大脑的影响。此外，针刺的镇静作用也有助于纠正谵妄时交感亢进、去甲肾上腺素升高的状态，使自主神经达到平衡。影像学研究表明，针刺对脑功能网络也具有调节作用。刺激百会穴可调节默认模式网络等内在脑网络连接，并可影响丘脑、扣带回等脑区活动及其功能连接，提示其可能与觉醒/注意调控相关。此外，在动物实验中，针刺可减轻麻醉/手术诱导的海马神经元凋亡和突触损伤，提高突触可塑性相关蛋白水平，从分子生物学层面为针刺防治POD提供了依据。综上，穴位刺激疗法的机制涉及神经免疫、递质调节、脑功能重塑等多个方面，与中医“扶正祛邪、调和阴阳”的理论相吻合。这使穴位刺激疗法成为POD综合干预的重要组成部分。
2.3 情志调摄和身心干预
2.3.1 临床应用与效果
围手术期患者的精神心理状态与POD的发生密切相关。情志调摄与身心干预从中医“形神一体”的角度出发，通过调节情绪、意志与身体活动来防治POD，具有鲜明的中医特色。中医强调“七情内伤”，情志失调既是疾病诱因亦可加重病情，故通过疏导情志、安定神志可防治POD。其理论基础之一为“五志对应五脏”，即喜、怒、思、悲、恐分别与心、肝、脾、肺、肾相关。基于“五音入五脏、调五志”的思路，Han等报道，中国传统五行音乐干预可改善老年患者术后睡眠质量并降低非心脏手术患者POD发生率；姚龙平等对ICU患者实施中医情志调摄亦观察到POD发生率下降、持续时间缩短。
综上，情志调摄和身心干预为围手术期谵妄预防提供心理与行为层面的补充，可与中药、穴位刺激互补，在不增加药物负担的前提下改善睡眠质量、缓解焦虑、促进早期康复，最大限度降低POD发生率。
2.3.2 应用时机与实施建议
由于情志调摄和身心干预有安全、可长期延续等优点，所以适用于围手术期各阶段。床旁音乐聆听、定向训练、家属陪伴、简化版导引运动等方法都可因地制宜、因时制宜地选用。此外，ICU及恢复期患者宜避免过度干预。
2.3.3 潜在机制
身心干预的作用机制涉及自主神经调控、睡眠‑觉醒节律重建及应激轴稳定等。音乐疗法及心理疏导能降低患者焦虑/抑郁水平，抑制交感神经兴奋，有利于副交感神经张力恢复，能改善睡眠质量，进而降低睡眠剥夺相关的神经炎症及认知波动的风险。导引功法八段锦的动作、唿吸、意念三者配合，既改善疼痛及躯体功能，又利于早期活动及康复，可能有助于降低POD的发生风险。
2.3.4 围手术期应用场景建议
总体原则：围手术期中医干预可采用“风险分层+分阶段启动+多措施联合”的策略。对于高风险人群，入院后即进行预防性干预，并覆盖术后72 h，特别注意患者的出血风险、肝肾功能、皮肤完整性及植入器械的使用等风险。
术前应用场景：术前重点关注可干预的因素，如睡眠质量、焦虑情绪和疼痛管理等，采用短程中药治疗，并配合针刺、电针、TEAS。此外，还可结合情志调摄（如音乐疗法或定向训练等）以增强患者的心理调节能力。对于急诊骨折患者，在入院后应尽早启动围手术期干预，手术日停用中药。
术中应用场景：术中电针或TEAS可作为非药物辅助手段，在麻醉诱导前约30 min启动，持续至手术结束。常用的腧穴包括：内关穴、合谷穴、足三里穴等。这些干预的主要目标是降低麻醉药物和阿片类药物用量、减轻术中应激反应、抑制炎症反应。
术后应用场景：在术后72 h内，可采用“疼痛与睡眠优化+中医药辅助干预”的组合策略。对于POD高危或已出现认知波动的患者，可延续1~3 d的TEAS干预，并配合耳穴贴压以维持刺激效果。中药干预可用于术后短程巩固，或在POD发生后尽早进行辨证施治。情志调节和身心干预应轻量化，避免过度打扰和身心消耗。
3 总结
综上所述，中医在POD的防治中已展现出独特的“整体调节”与“多靶点”优势。本文系统梳理了近十年中药疗法、穴位刺激疗法、情志调摄和身心干预在防治POD方面的临床证据。尽管目前临床应用广泛且初步机制研究（如抗炎、调节神经递质、改善脑网络连接等）已取得一定进展，但该领域研究仍面临诸多挑战：① 证据质量尚待提高，现有临床研究样本量普遍偏小，且干预措施中所用剂量、针刺参数等关键变量尚无统一标准； ② 机制研究深度不足，中医“方‑证‑效”的内在生物学关系尚未充分揭示； ③ 评价体系存在异质性，不同研究所选临床结局指标不同，不同研究间的证据难以直接合并分析。因此，未来宜开展多中心、大样本的随机对照试验，借助系统生物学、神经影像学等现代技术手段系统严谨地厘清其分子机制，继而在此基础上制定标准化的围手术期中医干预路径，真正把中西医结合防治POD做到规范化、国际化。
国际麻醉学与复苏杂志,2026,47(8):740-745.
DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20250909‑00429