【产麻新谭】正压拔管改善全麻剖宫产术后早期氧合，但不降低低氧血症发生率：一项随机对照试验-MedSci.cn
拔管技术和术后氧合是决定全身麻醉后唿吸结局的关键因素。拔管阶段可能发生气道梗阻、误吸、喉痉挛、咳嗽、低氧血症、唿吸暂停和支气管痉挛等一系列并发症；据报道，约30%的重大麻醉相关并发症发生于拔管或恢复期。美国麻醉医师协会（ASA）将困难拔管定义为：对于已知或疑似困难气道的患者，移除气道装置后无法维持气道通畅或充分通气。拔管后并发症比插管后更常见，3.8%的患者在拔管后即刻或恢复室内发生气道梗阻。
临床指南尚未对拔管操作提出标准化建议；不过文献中已描述了两种技术。第一种是传统拔管技术，即负压拔管技术（NPET）：将吸引导管置于气管导管（ETT）旁，气囊放气，并在整个拔管过程中持续吸引的同时移除气管导管。第二种是正压拔管技术（PPET）：在拔管期间进行气囊放气，并经气管施加正压。理论上，在PPET过程中，气管导管与喉部之间的气流可将积聚的声门下分泌物向上推送，使其能够从口腔清除。近期一篇范围综述总结了比较这两种技术的现有证据，报道正压策略可能在短期内改善氧合，但研究结果仍具异质性，且特定人群数据有限。
有报道指出，NPET可能促进肺不张，从而降低肺容量（功能残气量）和氧储备，缩短动脉血红蛋白氧饱和度下降可能发生的时间。然而，研究结果并不一致，产科患者中的证据仍然有限。
妊娠患者是一类特殊人群，其生理性唿吸改变会增加氧饱和度快速下降的风险。功能残气量降低和氧耗增加使产妇即使在短暂唿吸暂停期间（如拔管时发生的唿吸暂停）也易发生低氧血症。此外，气道水肿可能进一步增加气道管理的复杂性。
尽管拔管技术已在非产科人群中得到研究，但产科患者中的证据仍有限，且既有研究结果可能无法直接外推。因此，在该人群中评估拔管策略具有临床意义。本研究旨在评估与NPET相比，PPET能否更好地预防早期术后氧合受损。
研究背景
拔管技术、术后氧合和低氧血症是决定全身麻醉后唿吸结局的关键因素。本研究旨在评估正压拔管能否改善剖宫产患者的早期术后氧合并降低低氧饱和度事件。
研究方法
本前瞻性随机对照试验在机构伦理委员会批准后进行。所有参与者均签署书面知情同意书。样本量按能够检出两组术后低氧饱和度事件发生率具有临床意义的差异计算。假设NPET组低氧饱和度事件发生率为20%、PPET组为10%，双侧α=0.05、检验效能为80%，则每组需纳入54例患者。这些假设基于既往关于气管拔管后术后唿吸并发症和低氧饱和度事件的研究，并得到本机构临床观察的支持。考虑到可能的脱落，共纳入120例患者。所有患者均接受术前评估，并于手术前一天签署书面知情同意书。手术当日麻醉诱导前，按照预设随机化程序将患者分组。采用区组随机化，以确保120例孕妇均等分入两组。随机分配使用计算机生成的序列。采用连续编号、不透明且密封的信封实现分配隐藏，由主管麻醉医师在拔管前即刻开启。
所有患者均接受全身麻醉：静脉注射丙泊酚（2 mg/kg）和罗库溴铵（0.6 mg/kg），随后经口气管插管并进行容量控制通气（潮气量8 mL/kg；频率12次/min；唿气末正压[PEEP] 5；FiO₂ 0.4）。纳入标准为年龄>18岁、拟在全身麻醉下接受择期剖宫产的成年患者。排除标准包括参加其他研究、拒绝参加、不配合、急诊手术、ASA分级>3级、慢性唿吸衰竭、阻塞性睡眠唿吸暂停或预计困难气道。随机化序列由一名不参与患者招募、术中管理或术后结局评估的研究者生成。采用连续编号、不透明且密封的信封实现分配隐藏，由主管麻醉医师在拔管前即刻开启。
当患者清醒、有反应、自主唿吸且潮气量充足（≥6 mL/kg）、血流动力学稳定，并且神经肌肉阻滞已完全拮抗后实施拔管。采用临床标准评估神经肌肉功能恢复，包括持续抬头、自主通气充分以及对口头指令有反应。拔管前即刻，所有患者均吸入100%氧（FiO₂ 1.0）3 min，以最大限度增加氧储备。气囊放气前吸引口腔。
NPET组在不将患者与唿吸回路断开的情况下，经气管导管进行密闭式吸引；在气囊放气和拔管过程中持续施加负压。
PPET组采用压力支持通气，PEEP设为6 cm H₂O，初始压力支持设为12 cm H₂O。若潮气量超过6 mL/kg，则以每次2 cm H₂O的幅度逐渐降低压力支持。当压力支持降至8 cm H₂O时实施拔管，并在气囊放气期间维持气道正压。术中镇痛按照标准临床实践静脉使用阿片类药物（如芬太尼）。术后镇痛按照机构标准化方案实施。拔管后，经面罩以4～6 L/min的标准流量给予补充氧气，必要时调整流量以维持外周血氧饱和度（SpO₂）≥95%。气管拔管后第1小时内记录气道并发症（咳嗽、气道梗阻、喉痉挛、胃内容物误吸）、血压和心率。对于SpO₂<92%的患者，通过胸部X线检查和血气采集评估是否发生负压性肺水肿。术后血氧饱和度测量和结局评估由不知晓分组情况的研究者完成。住院期间还监测患者是否发生有临床表现的术后肺部并发症，包括临床疑似肺不张、肺炎和负压性肺水肿。
采用多变量Logistic回归识别低氧饱和度事件的独立预测因素。
研究结果
研究人群的基线人口学和围术期特征见表1。
表1 两组基线特征及低氧饱和度事件发生率比较
注：NPET，负压拔管技术；PPET，正压拔管技术；BMI，体重指数；DM，糖尿病。数值以均数±标准差或n（%）表示。
主要终点为术后低氧饱和度事件（定义为拔管后前60 min内SpO₂<92%），NPET组发生12例（20%），PPET组发生8例（13.3%）（表1）。PPET对应的绝对风险降低6.7%（95%CI：−20.1%～6.9%），相对风险为0.67（95%CI：0.29～1.51）。
单因素分析显示，子痫前期和BMI与术后低氧饱和度事件存在相关趋势。然而，在校正年龄、BMI、哮喘和子痫前期后，多变量Logistic回归分析显示拔管技术与术后低氧饱和度事件无独立相关性（PPET与NPET相比：OR=0.69，95%CI：0.24～1.98；p=0.491）。子痫前期呈边缘相关性（OR=5.05，95%CI：0.88～29.01；p=0.069），而BMI、哮喘和年龄均不是显着预测因素（表2）。
表2 术后低氧饱和度事件预测因素的单因素与多变量Logistic回归分析
注：OR，比值比；CI，置信区间；NPET，负压拔管技术；PPET，正压拔管技术。校正模型纳入拔管技术、年龄、BMI、哮喘和子痫前期。
术后0、5、10、30和60 min连续测得的血氧饱和度、心率、收缩压和舒张压见表3。
拔管后即刻，PPET组平均SpO₂显着高于NPET组（98.8±0.4%比98.1±1.3%；p=0.001）。这一改善在5 min和10 min时仍存在（均p=0.002），但随后消失；30和60 min时两组SpO₂相当（p>0.05）。
所有测量时间点PPET组心率均显着更低（p<0.05）。两组收缩压在任何时间点均无显着差异（p>0.05）。拔管后10和60 min，PPET组舒张压显着更高（p=0.011和p=0.019）。
Kaplan–Meier分析显示，拔管后前60 min内，NPET组与PPET组无低氧饱和度事件生存率差异无统计学意义（log-rank χ²=1.063，df=1，p=0.303；图1）。尽管PPET组术后早期维持SpO₂≥92%的患者比例略高，但这一优势随时间推移而减弱。总体而言，两种拔管技术均与较高的无低氧饱和度事件率相关，观察期间两组差异无统计学意义。
表3 拔管后前60 min氧合和血流动力学指标的时间变化
表3（续）
注：数值以均数±标准差表示。NPET，负压拔管技术；PPET，正压拔管技术；BP，血压；SpO₂，外周血氧饱和度。各时间点组间比较采用独立样本t检验。
图1 拔管后前60 min内无低氧饱和度事件的Kaplan–Meier分析。NPET，负压拔管技术；PPET，正压拔管技术。
Kaplan–Meier曲线显示了全身麻醉下剖宫产患者拔管后60 min内无低氧饱和度事件的生存情况。x轴表示时间（min），y轴表示无低氧饱和度事件概率，用于比较正压拔管与吸引拔管。
观察期间，无患者发生有临床表现的术后肺部并发症（包括肺不张、肺炎或负压性肺水肿），也无患者需要额外唿吸支持。
研究结论
与吸引拔管相比，正压拔管可改善早期术后氧合，但不能降低有临床意义的低氧饱和度事件。在这一低风险产科人群中，两种拔管技术的总体术后唿吸结局相当。
产麻新谭·点评
在这项随机对照试验中，研究比较了剖宫产患者接受PPET与NPET的效果。尽管主要终点——术后60 min内低氧饱和度事件发生率——无显着差异，但PPET与更好的氧合相关，尤其是在拔管后前10 min；随访期间还观察到较低的心率和舒张压差异。氧合受损是最常报道的拔管相关并发症之一，并与气管吸引期间肺容量减少及氧储备下降有关。因此，在比较传统拔管技术的研究中，氧合受损常被用作主要结局指标。
尽管PPET组低氧饱和度事件较少，但差异未达到统计学显着性（p=0.327）。
术后肺不张是术后肺部并发症的重要危险因素。因此，研究者已探索多种术中机械通气策略和拔管技术，以减少肺不张及术后肺部并发症。
尽管PPET组在拔管后即刻表现出更高的SpO₂，但绝对差异较小，且仅限于前10 min。这种短暂改善并未转化为低氧饱和度事件等有临床意义结局的显着降低。因此，这一发现的临床意义似乎有限。上述结果表明，PPET可改善早期氧合，尤其是在拔管后即刻。哮喘、子痫前期、妊娠期糖尿病、甲状腺功能减退和双胎妊娠等产科及合并疾病的分布在两组间无显着差异，手术和麻醉时长也相似（p>0.05）。低氧饱和度事件发生率无统计学显着差异，可能归因于本研究人群属于相对低风险产科人群且手术时长较短。一般认为剖宫产人群术后肺部并发症的基线风险较低。
尽管PPET组术后低氧饱和度事件较少，但估计治疗效应的置信区间较宽，提示真实效应大小存在不确定性。有必要开展更大规模的多中心随机试验，以确定观察到的低氧饱和度事件减少能否转化为具有临床意义的获益。
所有测量时间点（0、5、10、30和60 min）PPET组心率均持续且显着更低（p<0.05）。两组收缩压无显着差异（p>0.05），但PPET组10和60 min时舒张压轻度但显着更高（p=0.011和p=0.019）。在本研究中，拔管可能触发肾上腺能放电，严重咳嗽也可能导致短暂高血压。较低的心率提示与气道操作相关的交感神经刺激已经减弱或完全消失。
手术室内PPET通常由人工实施，而重症监护方案常采用唿吸机辅助的机械PEEP。本研究使用唿吸机产生的正压，保证了操作标准化并避免麻醉医师之间的差异，这可能解释了所观察到的稳定血流动力学表现。
多变量Logistic回归分析未发现拔管技术是术后低氧饱和度事件的独立预测因素。尽管子痫前期呈边缘相关，BMI、哮喘和年龄均不是显着预测因素。本队列中BMI与低氧饱和度事件无关，这可能是因为研究人群相对同质且风险较低。尽管子痫前期与术后低氧饱和度事件呈边缘相关，但本队列仅6例患者存在这一情况，无法进行有意义的亚组或敏感性分析。未来更大样本队列应研究正压拔管的效果是否随子痫前期状态、BMI和其他高危产科情况而不同。尽管本研究纳入的是相对低风险产科人群，但正压拔管对肥胖或病态肥胖产妇的获益可能更大；这些患者因功能残气量降低和氧耗增加而更易发生围术期低氧血症。未来研究应评估该技术在这类高风险人群中的有效性。
在全身麻醉下剖宫产患者中，与负压拔管相比，PPET未显着降低术后低氧饱和度事件发生率。尽管PPET与早期术后氧合的短暂改善相关，但这一效应并未转化为低氧饱和度事件的减少。两种技术似乎均安全，且临床结局相当。
尽管PPET改善了拔管后前10 min的氧饱和度，但这些幅度较小的改善仅限于次要生理结局，并未转化为这一相对低风险人群主要结局——术后低氧饱和度事件——或其他有临床意义唿吸结局的显着降低。因此，这些发现的临床意义仍不确定，应在纳入高风险产科人群的更大规模研究中验证。
此外，所有患者均按照机构实践在拔管前接受100%氧预氧合3 min。尽管这一方法保障了患者安全并标准化了围拔管期管理，但可能减弱了两组术后氧合差异，从而降低了检出更大治疗效应的能力。因此，应结合这一标准化拔管方案解释研究结果。
因此，本研究结果主要可外推至在全身麻醉下接受择期剖宫产的低风险女性；在缺乏进一步证据的情况下，不应将其外推至高风险产科人群。
本研究存在若干局限性。研究对象为在全身麻醉下接受择期剖宫产、相对同质且低风险的产科人群，这可能限制结果向高风险或更多样化手术人群的外推。主要结局（SpO₂<92%）仅在术后前60 min内监测，因此无法评估迟发性唿吸并发症。
另一项局限性是拔管前未使用定量神经肌肉监测确认完全恢复。尽管本研究在药物拮抗后依据标准化临床标准实施拔管，但客观神经肌肉监测本可进一步规范拔管条件并减少患者间潜在差异。
此外，研究未采用肺部超声或计算机断层扫描等客观影像学方法系统评估肺不张，这限制了对PPET影响肺泡塌陷机制的直接评估。未来机制研究应纳入肺部超声或其他影像技术，以确定观察到的早期术后氧合改善是否与术后肺通气或肺不张变化相关。同时，尽管围术期镇痛按照标准临床实践实施，但阿片类药物剂量差异可能影响包括氧饱和度在内的术后唿吸参数。
另一项局限性是样本量计算基于的预期治疗效应大于本研究实际观察到的效应。因此，本研究可能没有足够检验效能检出主要结局中观察到的较小组间差异。应谨慎解释这些结果，并在更大规模的多中心随机试验中加以确认。
此外，术后重复生理测量是在预设时间点分别比较，而非采用重复测量统计模型。尽管这种方法能够评估特定时间点差异，但可能因多重比较而增加Ⅰ类错误风险。
在这一低风险产科人群中，PPET带来了术后氧合的短期改善，但未显着降低有临床意义的低氧饱和度事件。尽管观察到的氧饱和度改善具有统计学意义，但幅度较小，且仅限于拔管后即刻阶段。需要在高风险产科人群中开展更大规模的多中心随机试验，以确定这些生理改善能否转化为有临床意义的唿吸获益。
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